社保政策【济源】生育保险办理流程及注意事项
发布时间：2015-09-18 10:04
国家通过立法，在怀孕和分娩的妇女劳动者暂时中断劳动时，由国家和社会提供医疗服务、生育津贴和产假的一种社会保险制度，国家或社会对生育的职工给予必要的经济补偿和医疗保健的社会保险制度。
由单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费用，单位缴纳0.5%
一、生育保险待遇
（一）职工享受生育保险待遇必须同时具备下列条件：
1、所在单位必须参加生育保险并按照规定履行缴费义务；
2、符合国家计划生育政策；
3、在定点医院产生或实施计划生育手术。
（二）符合条件的生育职工，按照下列标准享受生育津贴：
1、妊娠7个月以上（含7个月）产生或引产的，享受3个月的生育津贴；
2、妊娠3个月以上、7个月以下流产或引产的，享受四十二天的生育津贴；
3、妊娠3个月以下（含3个月）流产的，享受十五天的生育津贴；
（三）生育津贴标准：
1、行政机关及财政全供事业单位女职工产假期间，生育津贴为本人产生或引（流）产时上一个月的工资额，由财政部门计发；
2、其他用人单位女职工生育津贴按本单位上年度职工平均月缴费工资，由医疗保险中心从生育保险基金中支付。
（四）生育保险基金支付生育费用的范围：
1、生育医疗费、检查费、接生费、手术费、住院费、药费，按照国家《孕产期诊疗项目》和《基本医疗保险药品目录》的规定，由生育保险基金支付。
2、职工实施计划生育措施及流产、引产所发生的医疗费用。
（五）生育保险基金支付生育医疗费的标准：
1、正常顺产、7个月以上（含7个月）引产为600元；
2、难产和多胞胎为800元；
3、剖宫产为1850元；
4、妊娠3个月以上、7个月以下引产为400元；
5、妊娠3个月（含3个月）以下流产为70元；
6、放置、取出宫内节育器为15元；
7、输卵管结扎术为180元；
8、输精管结扎术为90元；
9、床位费标准：母婴同室三人间，市级医院13元／天，乡镇卫生院11元/天。
10、在乡镇卫生院住院产生的，其生育费用支付比例在原定额标准上降低10％。
11、孕产期女职工出现先兆流产，在医院进行保胎治疗的费用由职工个人负担。
12、职工住院期间所发生的不属于或超出生育保险基金支付范围的费用、用于新生儿及母婴用品的费用，由职工个人负担，生育保险基金不予支付；生育保险基金应支付的费用，由医疗保险中心与医院结算。
13、因医疗事故或违反有关规定发生的费用，不得从生育保险基金中支付。
14、未经市社会医疗保险中心批准，在非定点医院生育或施行计划生育手术的费用不予支付。
15、职工因特殊原因经医疗保险中心审批后，在外地医疗机构产生或引（流）产所发生符合规定的费用，仍按本细则执行。
（六）欠缴生育保险费单位的职工所发生的费用，个人垫付，待其单位缴费后，按规定审核支付。
（七）女职工因生育引发疾病的医疗费用，按基本医疗保险的有关规定，由基本医疗保险基金支付。
二、就诊程序
（一）围产期保健：参保女职工怀孕3个月时，持身份证、医疗保险手册、IC卡、准生证到生育保险定点医院建立围产期保健卡，按时进行围产期检查。
（二）分娩：持身份证、医保手册、IC卡、准生证到医保中心登记，凭介绍信到生育保险定点医院住院产生；急诊孕产妇可先住院，三日内必须到医保中心补办手续，否则生育费用不予支付。
（三）引（流）产：持身份证、医保手册、准生证、诊断证明到医保中心登记，凭介绍信在生育保险定点医院治疗。
（四）实施计划生育措施：持计生部门证明、身份证、医疗保险手册、单位证明到医疗保险中心登记，凭介绍信到生育保险定点医院实施放置（取出）宫内节育器、输卵（精）管结扎术。
三、待遇申报
（一）职工生育或实施计划生育措施后，3个月内到医疗保险中心申请生育保险待遇，否则视为自动放弃。
（二）申请时需提供下列材料的原件、复印件：
1、待遇审批表；
2、医疗保险手册、IC卡；
3、计划生育行政部门出具的证明：准生证、流（引）产证明；
4、女方身份证；
5、出生证；
6、出院证；
7、诊断证明；
8、费用票据；
9、难产增加病历首页、产程记录复印件；
10、剖宫产增加病历首页、手术记录、麻醉记录单复印件。
（三）申报程序
1、职工填写《生育保险待遇审批表》，一式两份，附所需材料；
2、每月1——10日单位汇总生育保险有关材料，报市社会医疗保险中心，次月1——15日领取上月费用；
四、生育保险定点医院管理
（一）定点医院应配备专（兼）职管理人员，加强对生育保险工作的管理及服务；
（二）定点医院应严格执行生育保险服务协议，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药，规定范围内费用不得分解让职工负担，更不得因生育费用限额而降低服务标准；不属于支付范围的药品及诊疗项目要先征得职工或其家属签字同意才可使用，否则，费用由定点医院负担。
（三）医疗保险中心按照生育保险有关政策、规定，定期或不定期组织有关人员对定点医院执行生育保险管理情况进行检查，对在加强生育保险管理和推进生育保险工作制度改革中做出突出成绩的单位和个人，给予表彰或奖励。
（四）定点医院服务：
1、免费建立围产期保健卡；
2、免费提供产前检查和产后上门访视；
3、免费提供配餐间供做饭使用。
4、提供半价的婴儿洗浴服务。
五、附则
（一）职工本人对其享受的生育保险待遇如有疑议，可以直接到医疗保险中心查询。
（二）本办法由济源市劳动和社会保障局负责解释。
（三）本办法自印发之日起施行。
由单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费用，单位缴纳0.5%
一、生育保险待遇
（一）职工享受生育保险待遇必须同时具备下列条件：
1、所在单位必须参加生育保险并按照规定履行缴费义务；
2、符合国家计划生育政策；
3、在定点医院产生或实施计划生育手术。
（二）符合条件的生育职工，按照下列标准享受生育津贴：
1、妊娠7个月以上（含7个月）产生或引产的，享受3个月的生育津贴；
2、妊娠3个月以上、7个月以下流产或引产的，享受四十二天的生育津贴；
3、妊娠3个月以下（含3个月）流产的，享受十五天的生育津贴；
（三）生育津贴标准：
1、行政机关及财政全供事业单位女职工产假期间，生育津贴为本人产生或引（流）产时上一个月的工资额，由财政部门计发；
2、其他用人单位女职工生育津贴按本单位上年度职工平均月缴费工资，由医疗保险中心从生育保险基金中支付。
（四）生育保险基金支付生育费用的范围：
1、生育医疗费、检查费、接生费、手术费、住院费、药费，按照国家《孕产期诊疗项目》和《基本医疗保险药品目录》的规定，由生育保险基金支付。
2、职工实施计划生育措施及流产、引产所发生的医疗费用。
（五）生育保险基金支付生育医疗费的标准：
1、正常顺产、7个月以上（含7个月）引产为600元；
2、难产和多胞胎为800元；
3、剖宫产为1850元；
4、妊娠3个月以上、7个月以下引产为400元；
5、妊娠3个月（含3个月）以下流产为70元；
6、放置、取出宫内节育器为15元；
7、输卵管结扎术为180元；
8、输精管结扎术为90元；
9、床位费标准：母婴同室三人间，市级医院13元／天，乡镇卫生院11元/天。
10、在乡镇卫生院住院产生的，其生育费用支付比例在原定额标准上降低10％。
11、孕产期女职工出现先兆流产，在医院进行保胎治疗的费用由职工个人负担。
12、职工住院期间所发生的不属于或超出生育保险基金支付范围的费用、用于新生儿及母婴用品的费用，由职工个人负担，生育保险基金不予支付；生育保险基金应支付的费用，由医疗保险中心与医院结算。
13、因医疗事故或违反有关规定发生的费用，不得从生育保险基金中支付。
14、未经市社会医疗保险中心批准，在非定点医院生育或施行计划生育手术的费用不予支付。
15、职工因特殊原因经医疗保险中心审批后，在外地医疗机构产生或引（流）产所发生符合规定的费用，仍按本细则执行。
（六）欠缴生育保险费单位的职工所发生的费用，个人垫付，待其单位缴费后，按规定审核支付。
（七）女职工因生育引发疾病的医疗费用，按基本医疗保险的有关规定，由基本医疗保险基金支付。
二、就诊程序
（一）围产期保健：参保女职工怀孕3个月时，持身份证、医疗保险手册、IC卡、准生证到生育保险定点医院建立围产期保健卡，按时进行围产期检查。
（二）分娩：持身份证、医保手册、IC卡、准生证到医保中心登记，凭介绍信到生育保险定点医院住院产生；急诊孕产妇可先住院，三日内必须到医保中心补办手续，否则生育费用不予支付。
（三）引（流）产：持身份证、医保手册、准生证、诊断证明到医保中心登记，凭介绍信在生育保险定点医院治疗。
（四）实施计划生育措施：持计生部门证明、身份证、医疗保险手册、单位证明到医疗保险中心登记，凭介绍信到生育保险定点医院实施放置（取出）宫内节育器、输卵（精）管结扎术。
三、待遇申报
（一）职工生育或实施计划生育措施后，3个月内到医疗保险中心申请生育保险待遇，否则视为自动放弃。
（二）申请时需提供下列材料的原件、复印件：
1、待遇审批表；
2、医疗保险手册、IC卡；
3、计划生育行政部门出具的证明：准生证、流（引）产证明；
4、女方身份证；
5、出生证；
6、出院证；
7、诊断证明；
8、费用票据；
9、难产增加病历首页、产程记录复印件；
10、剖宫产增加病历首页、手术记录、麻醉记录单复印件。
（三）申报程序
1、职工填写《生育保险待遇审批表》，一式两份，附所需材料；
2、每月1——10日单位汇总生育保险有关材料，报市社会医疗保险中心，次月1——15日领取上月费用；
四、生育保险定点医院管理
（一）定点医院应配备专（兼）职管理人员，加强对生育保险工作的管理及服务；
（二）定点医院应严格执行生育保险服务协议，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药，规定范围内费用不得分解让职工负担，更不得因生育费用限额而降低服务标准；不属于支付范围的药品及诊疗项目要先征得职工或其家属签字同意才可使用，否则，费用由定点医院负担。
（三）医疗保险中心按照生育保险有关政策、规定，定期或不定期组织有关人员对定点医院执行生育保险管理情况进行检查，对在加强生育保险管理和推进生育保险工作制度改革中做出突出成绩的单位和个人，给予表彰或奖励。
（四）定点医院服务：
1、免费建立围产期保健卡；
2、免费提供产前检查和产后上门访视；
3、免费提供配餐间供做饭使用。
4、提供半价的婴儿洗浴服务。
五、附则
（一）职工本人对其享受的生育保险待遇如有疑议，可以直接到医疗保险中心查询。
（二）本办法由济源市劳动和社会保障局负责解释。
（三）本办法自印发之日起施行。
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