社保政策【济源】医疗保险办理流程及注意事项
发布时间：2015-09-18 09:59
一、医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。
基本医疗保险由用人单位和个人共同缴纳基本医疗保险费（单位6.5%，个人2%）
二、员工享受基本医疗保险待遇由参月的次月1日享受医疗保险待遇。
三、员工新增医疗保险出现以下几种情况的处理意见
1、如员工之前未参加过职工医疗保险，参保单位按职工新增手续处理（报盘新增，需合同复印件和身份证复印件《就业/失业登记证申领表》《济源市就业人员花名册》《济源市就业登记表》）
2、如员工之前缴纳过郑州市职工医疗保险
①未停保状态：在转入单位领取《济源市社会保险关系转移表》并盖章→转出单位盖章→由转出单位提交至医保机构办理转入手续
②停 保状态：新单位填写《济源市社会保险关系恢复表》或《济源市社会保险关系转移表》→转出单位盖章→转入单位盖章→由转入单位提交至社保机构，到所缴纳医保机构办理续保手续
3、如员工之前缴纳过河南省医保、济源市以外医保，由员工到新单位领取医疗联系函→员工到原医保机构打印《基本医疗保险参保凭证》交至新单位→新单位将其医疗参保凭证交至医保机构，缴费年限进行合并
四、员工减少医疗保险出现情况的处理
如员工离职，需提前30天告知单位，单位将其医疗保险办理停保手续
五、医保卡的办理及使用
1、参保单位为员工参保后由员工本人三个月后至济源市老社保局二楼领取医保卡。
2、部分员工在单位没有办成功医保卡情况：
①员工在单位给予参保之前缴纳过区职工医保或市职工医保，先前公司已为其办理医保卡，无需重复办理
②员工在单位给予参保之前缴纳过居民医保或大学生医保，先前也办理过医保卡，无需重复办理
3、医保卡使用：如住院只需向医院结算窗口抵押医保卡，按病情交
纳部份押金，并告知医院说按医保手续，医院会自动进行结算。
4、医疗住院起付标准：
起付标准为我市职工上年平均工资的10%，年内第二次以后住院，起付标准在第一次基础上降低20%。最高支付限额为我市职工上年平均工资的4倍。起付标准以上的和最高支付限额以下部分，主要从统筹基金中支付，但个人也要负担一定比例：
（1）起付标准以上至最高支付限额的50%以内（含50%），在职职工个人支付25%，退休人员个人支付20%；
（2）最高支付限额的50%至最高支付限额以内，在职职工个人支付20%，退休人员个人支付15%；
（3）特殊检查治疗费用的支付办法另行规定；
（4）经批准转外地治疗或转到非定点医疗机构就医的医药费用，其个人自付比例在以上规定的基础上增加10%。
5、医疗报销额度=（总花费用 - 个人承担费用 - 起付标准）*报销比例
参保人员在异地基本医疗保险定点医疗机构就医发生的医疗费用，到当地指定的经办机构申请办理医疗费用审核报销时须携带以下材料：本人身份证原件及复印件、医保卡、就诊病历复印件、有效的医疗费收据原件、费用明细总清单、出院小结等审核所需的相关资料，以及在当地中国银行各营业网点办理的银行卡原件及复印件（卡主必须是本人）。参保人员办理特殊疾病门诊医疗费用报销时，须同时提供特殊疾病门诊就诊卡的原件及复印件，处方明细或结算单。
基本医疗保险由用人单位和个人共同缴纳基本医疗保险费（单位6.5%，个人2%）
二、员工享受基本医疗保险待遇由参月的次月1日享受医疗保险待遇。
三、员工新增医疗保险出现以下几种情况的处理意见
1、如员工之前未参加过职工医疗保险，参保单位按职工新增手续处理（报盘新增，需合同复印件和身份证复印件《就业/失业登记证申领表》《济源市就业人员花名册》《济源市就业登记表》）
2、如员工之前缴纳过郑州市职工医疗保险
①未停保状态：在转入单位领取《济源市社会保险关系转移表》并盖章→转出单位盖章→由转出单位提交至医保机构办理转入手续
②停 保状态：新单位填写《济源市社会保险关系恢复表》或《济源市社会保险关系转移表》→转出单位盖章→转入单位盖章→由转入单位提交至社保机构，到所缴纳医保机构办理续保手续
3、如员工之前缴纳过河南省医保、济源市以外医保，由员工到新单位领取医疗联系函→员工到原医保机构打印《基本医疗保险参保凭证》交至新单位→新单位将其医疗参保凭证交至医保机构，缴费年限进行合并
四、员工减少医疗保险出现情况的处理
如员工离职，需提前30天告知单位，单位将其医疗保险办理停保手续
五、医保卡的办理及使用
1、参保单位为员工参保后由员工本人三个月后至济源市老社保局二楼领取医保卡。
2、部分员工在单位没有办成功医保卡情况：
①员工在单位给予参保之前缴纳过区职工医保或市职工医保，先前公司已为其办理医保卡，无需重复办理
②员工在单位给予参保之前缴纳过居民医保或大学生医保，先前也办理过医保卡，无需重复办理
3、医保卡使用：如住院只需向医院结算窗口抵押医保卡，按病情交
纳部份押金，并告知医院说按医保手续，医院会自动进行结算。
4、医疗住院起付标准：
起付标准为我市职工上年平均工资的10%，年内第二次以后住院，起付标准在第一次基础上降低20%。最高支付限额为我市职工上年平均工资的4倍。起付标准以上的和最高支付限额以下部分，主要从统筹基金中支付，但个人也要负担一定比例：
（1）起付标准以上至最高支付限额的50%以内（含50%），在职职工个人支付25%，退休人员个人支付20%；
（2）最高支付限额的50%至最高支付限额以内，在职职工个人支付20%，退休人员个人支付15%；
（3）特殊检查治疗费用的支付办法另行规定；
（4）经批准转外地治疗或转到非定点医疗机构就医的医药费用，其个人自付比例在以上规定的基础上增加10%。
5、医疗报销额度=（总花费用 - 个人承担费用 - 起付标准）*报销比例
医师开具住院证
↓
携带医保卡、住院证
↓
住院处医保窗口→审核、登记
↓
住院交费窗口→交费
↓
入病区、医保卡交病区管理→治疗
↓
病区领取出院证、医保卡→出院
↓
住院处结账窗口→报销
六、异地就医参保人员在异地基本医疗保险定点医疗机构就医发生的医疗费用，到当地指定的经办机构申请办理医疗费用审核报销时须携带以下材料：本人身份证原件及复印件、医保卡、就诊病历复印件、有效的医疗费收据原件、费用明细总清单、出院小结等审核所需的相关资料，以及在当地中国银行各营业网点办理的银行卡原件及复印件（卡主必须是本人）。参保人员办理特殊疾病门诊医疗费用报销时，须同时提供特殊疾病门诊就诊卡的原件及复印件，处方明细或结算单。
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